工程名称

预计开工时间

工程地址

预计竣工时间

单位类别

单位名称

    法定代表人

联系人

联系电话

建设单位

设计单位

施工单位

监理单位

使

用

性

质

大型人员密集场所

1、建筑总面积大于500平方米的  □歌舞厅  □录像厅  □放映厅  □卡拉ＯＫ厅  □夜总会□游艺厅  □桑拿浴室  □网吧  □酒吧  □具有娱乐功能的餐馆  □具有娱乐功能的茶馆  □具有娱乐功能的咖啡厅

2、建筑总面积大于1000平方米的  □托儿所的儿童用房  □幼儿园的儿童用房，□儿童游乐厅  □其它室内儿童活动场所  □养老院  □福利院  □医院的病房楼  □疗养院的病房楼  □中小学校的教学楼  □中小学校的图书馆  □中小学校的食堂  □学校的集体宿舍  □劳动密集型企业的员工集体宿舍

3、建筑总面积大于2500平方米的  □影剧院  □公共图书馆的阅览室  □营业性室内健身场馆  □营业性室内休闲场馆  □医院的门诊楼  □大学的教学楼  □大学的图书馆  □大学的食堂  □劳动密集型企业的生产加工车间  □寺庙  □教堂

4、建筑总面积大于10000平方米的  □宾馆  □饭店  □商场  □市场    

5、建筑总面积大于15000平方米的  □民用机场航站楼  □客运车站候车室  □客运码头候船厅

6、建筑总面积大于20000平方米的  □体育场馆  □会堂  □公共展览馆的展示厅  □博物馆的展示厅

其他特殊工程

1、□设有上栏所列大型人员密集场所的建设工程

2、□国家机关办公楼  □电力调度楼  □电信楼  □邮政楼  □防灾指挥调度楼  

□广播电视楼  □档案楼

3、除本栏第1项、第2项以外的  □单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑

                        □建筑高度超过50米的公共建筑

4、□城市轨道交通工程  □城市隧道工程  □大型发电工程  □大型变配电工程

5、生产、储存易燃易爆危险物品的  □工厂  □仓库

装卸易燃易爆危险物品的  □专用车站  □专用码头

易燃易爆气体的  □充装站  □供应站  □调压站

易燃易爆液体的  □充装站  □供应站  □调压站

类别

□新建        □改建（□改变用途  □装修）        □扩建

设计依据标准名称和编号

单体建筑名称

结构类型

耐火

等级

层数

建筑高度

建筑

面积

占地面积

防火分区

防烟分区

火灾

危险性

数量

最大面积

数量

最大面积

储

罐

设置位置

设置型式

□内浮顶罐  □水槽式罐  □浮顶罐  □球形罐  □拱顶罐  □卧式罐  □其它    

储物类别

□可燃液体  □易燃液体  □可燃气体  □助燃气体  □不燃气体  □其它    

        储罐材质

储存形式

储存温度

储存物质名称

火灾危险性类别

□钢      □砼    

□硅      □洞穴

  □地上      □地下

□半地下

□低温

□常温

堆场

储量

储存物质名称

消防设施

类别

设置场所

类别

□火灾自动报警系统

□消防供水系统

□  消防水池

□高位消防水箱

□室内消火栓

□室外消火栓

□水泵接合器

□自动喷水灭火系统

□水喷雾灭火系统

□泡沫灭火系统

□消防电梯

□灭火器

□气体灭火系统

□疏散指示标志

□消防应急照明

□干粉灭火系统

□其他：

□防烟排烟设施

工  程  简  要  说  明

建筑内部装修工程

使用功能

建筑结构

建筑层数

原有用途

装修面积

装修层数

装修材料分类

装修部位

材料名称

面积

燃烧性能等级

顶棚装修材料

墙面装修材料

地面装修材料

房间隔断材料

固定家俱

装饰织物

其他装饰材料